Москва
Москва
Краснодар
Екатеринбург
Самара
Новосибирск
Санкт-Петербург
МЕЖДУНАРОДНЫЙ УЧЕБНЫЙ ЦЕНТР ГРУППЫ КОМПАНИЙ ФАРМГЕОКОМ, Каширский проезд, д. 23, стр. 1 info@pharmgeocom.ru

Публикации

Стоматология сегодня № 4 - 2008 Только Правда о штифтах DTLight, DTLight SL и Pro-Post
| 17 просмотров

№4(74), 2008 год: Статья

Только Правда о штифтах DTLight, DTLight SL и Pro-Post

Современный подход к эндодонтическому лечению и современные возможности предполагают не только полную инструментальную обработку, но и обработку расширенную. Таким образом мы тщательно обрабатываем канал, но и иссякаем большое количество тканей, так что структурам зуба наносится ощутимый ущерб, требующий возмещения. В настоящее время у нас появилась возможность не просто заполнить образовавшиеся полости, а укрепить, армировать зуб, благодаря эластичным волоконным штифтам имеющими общую химическую структуру с композитными материалами, которые обладают повышенной адгезией к тканям зуба. Особенно это важно для зубов, после эндодонтического лечения подлежащих препарированию для изготовления искусственной коронки. Сочетанные микродвижения зуба и штифта, единство штифта с дентином зуба, модуль эластичности и использование BisGMA, основанную на цементе, все это обеспечивает гомогенную структуру, улучшая восприятие и распределение жевательной нагрузки.

При применении материалов с высоким модулем эластичности, каковым является металл, риск перелома корня восстановленного зуба значительно возрастает, так как из- за их высокой ригидности функциональная нагрузка в основном концентрируется в апикальной части и вдоль стенок канала. Помимо этого при восстановлении зуба стандартным металлическим штифтом существует риск возникновения коррозии, следовательно лечение не будет эффективным, что является еще одним аргументом в пользу стекловолоконных штифтов. В тоже время, среди волоконных штифтов, представленных на мировом рынке продукции для реставрации зубов, имеются существенные отличия. Мы не будем писать о недостатках некоторых брэндов. Мы просто напишем о преимуществах штифтов DTLight и DTLightSL, производства фирмы RTD (Франция), которые включены в программу фирмы VDW (Германия), эксклюзивным представителем в России которой является группа компаний Фармгеоком. Структурные особенности штифтов изучал профессор С. Грандини (Италия).

У большинства штифтов, представленных на рынке, волокно размещено не параллельно своей оси штифта, нагрузка распределяется по направлению к матрице, тогда как волокна DT posts проходят параллельно продольной оси штифта.

Более того, производитель DT штифта (RTD) использует метод натяжения волокон, позволяющий держать их в напряженном состоянии пока матрица смолы наносится на волокна.

Штифты DT Light состоят из синтетических волокон, которые характеризуются высокой эластичностью, сопротивляемостью и обладают соответствующим модулем эластичности, в то время как входящие в состав других штифтов стекловолокна менее прочны и имеют высокий Е-модуль. Наружная поверхность DT штифтов равномерно микро-шераховатостая (5-15 микрон), что обеспечивает прекрасное микромеханическое крепление и минимизирует риск перелома или смещения штифта.

Самой яркой отличительной особенностью штифтов DT Light является дизайн двойной конусности (DT - double taper).

В 1990 эндодонтологи и ортопеды университета г.Монреаль решили создать такой дизайн штифта, который мог быть припасован к корневому каналу, вместо того, чтобы припасовывать канал к форме штифта. Как результат этой идеи появился DT штифт двойной конусности. Для того, чтобы определить анатомическую форму, были исследованы 967 каналов удаленных зубов ранее подлежащие эндодонтическому лечению посредствам разных техник.

Были проведены сотни измерений и расчетов для того, чтобы создать форму оптимальную по диаметру и конусности для всех видов каналов в зубах всех групп. Рентгенологическое исследование в большинстве случаев показывало двойную конусность т.е. меньший диаметр в апикальной трети и больший - в коронковой части. Кроме того, тонкий штифт изгибается сильнее под той же нагрузкой, чем штифт с большим диаметром и с тем же модулем эластичности. DT штифт имеет гибкость, схожую с таковой дентина, эта стабильность очень важна, так как там, где штифт находится в корневом канале диаметр меньше, а в области коронковой культи диаметр штифта увеличивается.

Авторы Scotti & Baldassara в результате своих исследований предположили, что в клинических случаях, где коронка полностью разрушена, штифты с большим диаметром способствуют лучшему сопротивлению смещения центра, следовательно, уменьшению риска перелома реставрации.

В процессе разработки формы было разработано 4 размера DT Light и DT Light SL штифтов.

На успешное соединение волоконных штифтов с реставрационным и фиксирующим материалом может повлиять ряд факторов :

• Недостаточно времени между лечением корневого канала и его восстановлением с помощью волоконного штифта: чем короче будут интервал тем лучше будет соединение.

• Комбинация сочетание различных продуктов адгезии: пример, цемент и материал для реставрации культи прекрасно сочетаются вместе.

• Качество поверхности штифта: штифт хотя бы должен быть подготовлен к нанесению праймера.

Силанизация усиливает соединение.

Однородность слоя цемента: слой цемента должен быть однородным и не иметь пор.

Качество волоконного штифта: поверхность штифта и уровень его полимеризации оказывает огромное влияние на качество соединения.

Единство составляющих: если продукт классифицирован как минимально агрессивный к дентину, то допустимо применение самопротравливающего праймера.

Для оптимизации процесса фиксации и для профилактики сложностей, которые могут возникнуть во время фиксации Компания VDW в сотрудничестве с профессором Д. Эдельхоффом (университет, Мюнхен) разработала технологию предварительного кондиционирования волоконного штифта, так появились штифты DT Light SL

Подготовка штифта, как правило, выполняется непосредственно в процессе приема, что делает процедуру лечения длиннее и увеличивает риск неуспеха. В то же время, штифт может быть подготовлен в соответствии с самыми последними технологиями. Поверхность штифтов DT Light SL это DT Light Post® специально обрабатывается в фабричных условиях, применяется технология, которая используется в PVD процессе. Для того, чтобы предотвратить активацию штифта до его применения, в стоматологической практике используется дополнительный защитный слой сделанный из ММА. Это покрытие не влияет на размеры штифта и имеет химическую и механическую защиту от крови и слюны. Также штифт совместим и легко соединяется с широко распространенными композитами сделанными из BisGMA и/или UDMA. Благодаря этому защитному слою штифт может сохраняться месяцами или даже годами с момента его производства и до момента установки в канале. После полимеризации композит и защитный слой составляют единое целое.

Чтобы проверить продолжительность механической стабильности покрытия, особенно в условиях имитирующих таковые в полости рта, были проведены измерения прочности и эластичности после 180 дней хранения в искусственной слюне при температуре 37°С, после чего провели сравнение с начальной прочностью эластичности.

Проведено сравнение DT Light Post®, не имеющих покрытия, и DT Light Post®, имеющих покрытие соответствующее рекомендациям производителя, и DT Light SL. Все штифты имели размер №2. Рекомендованная подготовка поверхности штифта непосредственно перед установкой улучшает качество адгезии на 35% и повышает устойчивость к воздействию жидкостей по сравнению с таковым у штифтов с необработанной поверхностью.

Какие осложнения возможны при установке волоконного штифта?

Наиболее частым осложнением является расцементировка штифта, которая случается при снятии временной реставрации. На самом деле информация о расцементировке штифта описана только в случае пользовании съемными протезами. В случаях, когда необходимо удалить фиксированный штифт, врачу рекомендуется воспользоваться специальным комплектом инструментов для высверливания штифтов - DTLight removal Kit. Инструменты со специальной заточкой позволят извлечь штифт с минимальной травмой для тканей зуба.

Для бюджетных ситуаций компанией RTD, Франция только для российских врачей, была разработана эконом линия штифтов ProPost. Штифты этой группы изготовлены из того же материала и по той же технологии что и штифты DT Light Post. Они обладают всеми преимуществами штифтов, признанными лучшими по версии CRA в 2002 году, The Dental Advisor в 2004году и Reality Five Star Away в 2006 и 2007 годах. ProPost отличается только простотой формы, однако и она имеет клиническое обоснование.

В данной статье мы представили вам базовую информацию о штифтах DTLight, DTLight SL и ProPost.

Рынок предлагает вам широкий выбор. Что же выбрать? По нашему мнению стоит остановить свой выбор на продукции высокого качества от лучшего производителя, разработанными и произведенными на основе серьезных глубоких теоретических и клинических исследований.

ООО «ФАРМГЕОКОМ ПРО»
Россия. 115201 Москва, Каширский проезд 23/1
тел./факс: +7 (495) 411-53-44
Стоматология сегодня № 5 - 2008 Стекловолоконные штифты - новые технологии, классический подход, современные возможности!
| 14 просмотров

№5(75), 2008 год: Статья

Стекловолоконные штифты - новые технологии, классический подход, современные возможности!

Автор: Т.В. Шорина канд.мед. наук.

К настоящему времени стоматологи еще не достигли единства в выборе идеального метода реставрации зубов после эндодонтического лечения. Тем не менее, имеются данные о факторах, несомненно влияющих на успех результата лечения. К таковым относятся: положение зуба в дуге, тип окклюзии, объем оставшихся твердых тканей коронки, планируемая нагрузка на зуб, подлежащий реставрации. Анализ результатов неудач реставрации зубов со значительным разрушением коронки, проведенных стоматологами США, позволяет сделать следующие выводы: наиболее часто осложнения возникали в ситуациях, когда на зуб возлагалась повышенная нагрузка, то есть он использовался в качестве опоры мостовид-ного протеза. Неудачи составили 16,4%. В случаях, когда зуб восстанавливался посредствам одиночной коронки, неудачи составляли 5,5%.

Под неудачами подразумевались расцемен-тировки ортопедических лечебных аппаратов, вторичный кариес и переломы как корней зубов, так и штифтовых конструкций. Причем если адгезия материала, применяемого для фиксации штифта, к тканям корня была очень хорошей, процент перелома корня снижался. По данным канадских исследователей (Journal of the Canadian Dental Association December. 2000. Vol. 66, No. 11), наиболее часто нарушение фиксации с последующим переломом корня происходит при реставрации стандартными металлическими штифтами или литыми культевыми вкладками. Причиной таких осложнений являлся процесс коррозии как самого штифта, так и разрушения фиксирующего цемента. Коррозия подразумевает разрушение не только в результате химического окисления, а прежде всего «разрушение». Очень многие авторы указали, что, вследствие повышенной упругости металлических штифтов, нагрузка, падающая на зуб, восстановленный с их помощью, распределяется не физиологично, то есть неравномерно, что приводит к нарушению целостности слоя фиксирующего материала, что, свою очередь, способствует увеличению подвижности штифта в канале, усугубляя действие патологической нагрузки. Вследствие нарушения изоляции металлического штифта цементом происходит проникновение жидкости дентинных канальцев в пространство между цементом и металлическим штифтом, что создает условия для его химической коррозии. Важно отметить: нарушение фиксации приводит к формированию условий для коррозии. В свою очередь коррозия, нарушая целостность цементного слоя и поверхности штифта, способствует увеличению амплитуды микродвижений под действием жевательной нагрузки, а, следовательно, еще большему разрушению корня.

В отличие от металлических штифтов, стекловолоконные штифты обладают физическими свойствами, уникально близкими к таковым тканей зуба. Более того, состав матрицы стекловолоконных штифтов и композитных цементов также уникально близки, что позволяет достичь не просто химического соединения, а скорее «слияния». Такое единство позволяет создать единый комплекс штифта и зуба, так что «отделение» штифта от стенок канала возможно только при нарушении технологии процесса фиксации.

В своих исследованиях King и Setchell подтвердили, что волоконные штифты благодаря физико-химическим свойствам значительно более безопасны по отношению к тканям зуба, чем стандартные металлические штифты. McDonald и коллеги провели изучение отдаленных результатов лечения зубов, реставрация которых производилась штифтовыми конструкциями. В результате исследований было выявлено, что в группе пациентов, у кого реставрация зубов производилась стекловолоконными штифтами, осложнений было значительно меньше, причем они не были связаны со штифтами. В группе пациентов, чье лечение проводилось металлическими штифтами, в 14,5% случаев были выявлены переломы корней зубов. При этом в 95% случаев повторное лечение этих зубов было невозможно из-за злокачественности повреждений. Злокачественность повреждений связана прежде всего с механическими свойствами штифтов: высокий модуль эластичности металлических штифтов (100-200 GPa), гибкость (800-1000 МРа) обусловливает недолговременность реставрации, произведенной металлическими штифтами. Срок жизни таких зубов - 5 лет максимум. Модуль эластичности стекловолоконных штифтов (18-50 GPa), модуль устойчивости к нагрузкам (1600 МРа), то есть модуль устойчивости к нагрузкам волоконных штифтов значительно выше. Притом, что коррозия волоконных штифтов невозможна, они, соединяясь с фиксирующим материалом, образуя с ним единое целое, могут применяться в сколь угодно широком канале. В литературе многократно описаны случаи изготовления композитных культевых вкладок на основе стекловолоконных штифтов. Такая методика особенно показана при переломах коронок зубов, апикальное отверстие которых еще не закрыто, то есть у подростков, у кого такого рода травмы встречаются достаточно и наиболее часто. Важно отметить, что при этом возможно внесение агента, способствующего апексификации, закрытие его композитной культевой вкладкой. В случае, когда требуется повторное пломбирование канала, волоконный штифт легко высверливается специальным бором. VDW для этого предлагает DT Light Removal Kit, так что канал может быть повторно запломбирован без риска чрезмерной повторной обработки стенок канала.

К числу недостатков стекловолоконных штифтов относят необходимость их специальной подготовки перед фиксацией. Все врачи-стоматологи прекрасно понимают, что чем больше действий в технологическом процессе, тем выше вероятность ошибок и, следовательно, необходимости повторения процесса. Поклонники фирмы VDW хорошо знают, что эта фирма заботится не только о высоком качестве своей продукции, не только о современности технологий, оборудование для которых фирма предлагает, НО также о врачах, а следовательно и о пациентах, так как только качественная продукция обеспечивает полноценный успех. С этой целью разработаны штифта DT Light Post SL, имеющие специальное покрытие, поэтому отсутствует необходимость специальной обработки штифта перед фиксацией.

По поводу дизайна стекловолоконных штифтов достаточно давно ведется активная дискуссия. В настоящее время фирмы RTD и VDW предлагают штифты двух форм: DT Light Post и DT Light Post SL - двойной конусности, наиболее современные штифты. Форма двойной конусности разработана на основе изучения формы корневых каналов, обработанных роторными никель-титановыми инструментами, штифты Pro-Post имеют простую классическую конусную форму. О дизайне двойной конусности мы писали в предыдущих номерах «Стоматологии Сегодня». Что касается штифтов с классической простой конусностью, то помимо традиционных методик применения, важно, что существует методика применения не одного, а двух и более штифтов, в том случае, если канал очень широкий или имеет си-образную форму (C-shaped) или эс-образную (S-shaped).

И, как обычно, встает вопрос цены.

Компания RTD и группа компаний «Фармгеоком» позиционируют линию штифтов Pro-Post как эконом-линию, так что цена Pro-Post вас приятно удивит.

Штифты Pro-Post изготовлены на том же оборудовании из того же материала и под строжайшем контролем, что и вся продукция VDW и RTD. Также, как и штифты DT, Light-Post имеют отличную высокую прозрачность, рентгенокон-трастность, прекрасно соединяются со всеми современными средствами для фиксации волоконных штифтов и восстановления культевой части зуба.

Вместо заключения - интересная информация: штифты DT Light Post и DT Light Post SL рекомендованы для применения стоматологической службой ВВС США. Это во-первых. Во-вторых, DT Light Post - единственные стекловолоконные штифты в мире, удостоенные престижной награды Reality Five Star Award.

ООО «ФАРМГЕОКОМ ПРО»
Россия. 115201 Москва, Каширский проезд 23/1
Тел./факс: +7 (495) 411-53-44

Стоматология сегодня № 8 - 2008 IV международный симпозиум VDW GmbH, Германия
| 18 просмотров

№8(78), 2008 год: Статья

IV международный симпозиум VDW GmbH, Германия

«РЕВОЛЮЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЭНДОДОНТИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ»

В Институте биоорганической химии Российской академии наук 12-13 сентября 2008 года состоялся IV международный симпозиум VDWGmbH, Германия «РЕВОЛЮЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЭНДОДОНТИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ», в котором приняли участие более 1200 стоматологов России и стран СНГ. «Новые аспекты оптимизации лечения корневых каналов и особенности постэндодонтической реставрации».

Среди приглашенных участников был президент ассоциации эндодонтологов Италии, профессор, доктор наук, директор департамента эндодонтии Университета г. Рима, Почетный член Французской эндодонтической ассоциации Вито Антонио Маланино (Италия). Он прочитал лекцию: «Биологические и технические основы успеха в эндодонтическом лечении: от «рутины» до случаев повышенной сложности» (медикаментозное лечение и орошение по данным литературы и в практике, предложения по разрешению трудных клинических случаев, безопасность использования инструментов Mtwo в лечении искривлённых каналов и в случаях повторного лечения). Вито Антонио Маланино интересен стоматологам всего мира именно тем что уже около 30 лет сочетает в своей деятельности научно-исследовательскую, клиническую практическую и преподавательскую работу: «Как только я перестану лечить пациентов, мне нужно будет сразу прекращать читать лекции, потому что все мои лекции основаны на практике», - в начале доклада сказал профессор Маланино и продемонстрировал множество клинических случаев из его личной многолетней практики, для разрешения которых требовался нестандартный подход.

Следующим лектором был доктор Университета Поля Сабатье, г. Тулуза, Франция, вице-президент конференции Odontologies Ranguel с 2003 года, один из основателей и президент стоматологической академии Ahesive pole Occitanie, Николя Жан Онри Шело. Он прочел доклад на тему «Реставрация зубов после эндодонтического лечения штифтовыми конструкциями». Научный прогресс часто меняет мнение стоматологов, которые просто обязаны следить за новинками. Стекловолоконные штифты RTD (Франции) отличаются от аналогичной продукции других фирм повышенной прочностью и физическими свойствами наиболее близкими к физическим особенностям тканей зуба. Более того, особенный дизайн штифтов предполагает не только расширенные возможности для их применения, но и обеспечивает наиболее физиологичное распределение нагрузок, падающих на зубной орган.

В заключение первого дня выступил преподаватель кафедры эндодонтии Иерусалимского университета, член израильского эндодонтического общества, кандидат медицинских наук, доктор Михаил Соломонов с докладом на тему «Эндодонтическое лечение зубов с анатомическими вариациями (четырехканальные верхние моляры, двухканальные нижние премоляры, трехканальные верхние премоляры)». Его доклад был не только насыщен практическими рекомендациями, но и образным, запоминающимся, («при использовании микроскопа... мы переходим из категории «ощущаем» в «видим»», «увлекся Гейтсглиденом... получаешь синдром бутылки Coca-Cola», «поражения книг не читают, они не знают, где они должны быть»).

Для тех, кто хотел не только услышать полезную информацию, но и попробовать все своими руками, профессором Маланино и доктором Шело были проведены мастер-классы по темам «Техника обработки корневого канала с одновременным прохождением и формированием посредством Mtwo под контролем стоматологического микроскопа. Тактика разрешения трудных клинических ситуаций, особенности применения инструмента Mtwo в искривленных каналах и при перелечивании корневых каналов. Пломбирование корневых каналов термопласти-фицированной гуттаперчей, комплекс BeeFill+BeeFill Pack» и «Восстановление зуба после эндодонтического лечения DT Light штифтами» соответственно.

Вопросы преподавания эндодонтии в процессе до- и постдипломного образования достаточно серьезно обсуждаются в специальной зарубежной литературе: очень много возможностей появилось у стоматологов в последние годы.

Второй день был не менее насыщен интересными докладами и свежими идеями. В начале дня профессор Маланино поделился с нами рядом клинических случаев и ответил на вопросы, после чего выступали российские специалисты.

Первым свой доклад представил кандидат медицинских наук, авторизированный врач-консультант VDW GmbH, Германия, старший преподаватель «Центра непрерывного стоматологического образования» Владимир Игоревич Митрофанов. Его лекция «Клинический опыт комплексного эндодонтического лечения зубов со сложной морфологией. Система никель-титановых инструментов Mtwo. Обработка корневых каналов ультразвуком. Диагностика и контроль первичного и повторного эндодонтического лечения под контролем хирургического микроскопа». На самом высоком уровне Владимир Игоревич владеет наиболее современными средствами: хирургический микроскоп, ультразвуковые системы и насадки для эндодонтических манипуляций, у него самый богатый и длительный опыт в России в работе с инструментами Mtwo и эндодотическими моторами, в разработке отечественных версий он принимал непосредственное участие. Ему принадлежит авторство и ряда методик, которые он продемонстрировал, целесообразность и рациональность которых получила высокую оценку мэтра Маланино, который попросил доктора Митрофанова подарить ему слайды с описанием этих методик.

Также запомнилась своим выступлением заведующая отделением стоматологии и имплантологии Международной клиники MEDEM, ассистент кафедры стоматологии медицинского факультета СПбГУ, врач-консультант компании VDW (Германия), преподаватель учебного центра «Амфодент» г. Санкт-Петербурга Ирина Владимировна Корнетова. Она прочитала лекцию на тему «Особенности эндодонтии в России. Опыт применения инструментов Mtwo. Анализ ошибок при работе с данным инструментом». В ее презентации было множество доказательств того, что в российской глубинке живет большое множество Кулибиных, использующих в своей практике эндодонтические шаблоны и прочие приспособления, которых не найти ни в одном учебнике мира. Также она поведала нам о комплексном подходе к лечению пациентов в клинике MEDEM, где в одно посещение и удаляют все, что необходимо, и проводят и синус-лифтинг, и имплантацию, и во время выхода из наркоза снимают оттиски и изготавливают временные протезы.

Также интересной и полезной была лекция доктора медицинских наук, профессора, руководителя Института стоматологии Красноярского государственного медицинского университета имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого, заведующего кафедрой стоматологии ИПО, главного стоматолога агенства здравоохранения и лекарственного обеспечения администрации Красноярского края Василия Викторовича Алямовского. Его доклад на тему «Значение апекслокации в эндодонтическом лечении. Апекслокатор как инструмент точной диагностики. Определение рабочей длины канала, анатомия апекса. Клинические рекомендации в сложных случаях» позволил сравнить апекслокаторы и качество их работы в сложных клинических условиях (влажных, с гипохлоридом натрия, кровью). В основу лекции положен богатейший исследовательский и клинический опыт профессора. Метод электронного определения рабочей длины канала хорошо известен врачам, он давно привлекает внимание удобством и простотой процедуры. Однако качество приборов для такой рода диагностики не было точным, то есть не отвечало требованиям врачей. Появление апекслокатора Рэйпекс 5 (VDW GmbH) повысило степень доверия к данному методу, что подтверждено данными исследований и профессора Алямовского и ряда зарубежных ученых.

Следующим свой доклад представил кандидат медицинских наук, член Национальной академии эстетической Стоматологии, член Американской эндодонтической ассоциации, Алексей Вячеславович Болячин. Его доклад «Вертикальная конденсация: обзор литературы и новые клинические решения» был настолько интересен, что по его окончанию вопросы посыпались как из рога изобилия, на часть из которых он отвечал уже лично, по окончании мероприятия...

Завершал второй лекционный день врач-эндодонтолог, участник и руководитель практических курсов в выездной сессии Нью-Йоркского Университета, руководитель учебного центра компании Дента Люкс Трейд г. Иркутск докладом по теме «Стратегия успешного восстановления зубов в сложной клинической ситуации. Сочетание прямого и непрямого способов восстановления после эндодонтического лечения». Достаточно интересным и иллюстративным были изображение силовых полей клыка, клинические случаи с использованием различных видов штифтов.

В перерывах также можно было приобрести новинки эндодонтического рынка по специальным ценам.

По окончании лекций случилось событие, которого все так ждали: лотерея, в которой разыгрывались бесплатная поездка в Мюнхен на Октоберфест с 28.09-01.10.2008 г., эндодонтический мотор Endo IT, апекслокатор Raypex-5, BeeFill, BeeFill Pack, базовый набор Mtwo, набор стекловолоконных штифтов DT Light Post, набор стекловолоконных штифтов ProPost. Все призы уже нашли своих владельцев.

Ю. Петровская
под редакцией Т. В. Шориной

ООО «ФАРМГЕОКОМ ПРО»
Россия. 115201 Москва, Каширский проезд 23/1
Тел./факс: +7 (495) 411-53-44
Стоматология сегодня № 9 - 2008 ДЛЯ ЧЕГО НУЖЕН АПЕКСЛОКАТОР
| 11 просмотров

№9(79), 2008 год: Статья

ДЛЯ ЧЕГО НУЖЕН АПЕКСЛОКАТОР

Еще в 1965 году Seltzer и Bender показали, что качество эндодонтического лечения зависит от трех обязательных составляющих - тщательной очистки канала, стерилизации и полной его обтурации. Основой успешного эндодонтического лечения является правильное определение рабочей длины корневого канала. При пренебрежительном отношении к данному этапу лечения становится невозможным качественное проведение всех последующих этапов, и как следствие качество всего эндодонтического лечения значительно снижается.

Рабочая длина корневого канала - это расстояние между наружным ориентиром на коронке зуба до апикальной границы. В анатомии апекса важное значение имеют три образования: собственно апекс (рентгенологическая верхушка), большое апикальное отверстие и апикальная констрикция. В качестве физиологического апикального уровня для инструментальной обработки и пломбирования корневого канала рекомендована зона апикальной констрикции. Апикальная констрикция - это область апикальной части корневого канала с наименьшим диаметром (Ricucci & Langeland 1998). Микроскопические и морфометрические исследования корневых каналов показали, что, как правило, апикальное сужение не совпадает с дентино- цементной границей, как считалось ранее. От апикальной констрикции до большого апикального отверстия происходит воронкообразное расширение корневого канала, тщательно обработать которое не представляется возможным. По данным ряда авторов, в 75% случаев апикальное отверстие отклонено от основной оси зуба. Это значит, что рентгенологически определяемый апекс и апикальная констрикция часто располагаются на разном уровне, поэтому при использовании только рентгенограммы для определения рабочей длины корневого канала могут возникнуть серьезные неточности.

Существует несколько методов определения рабочей длины корневого канала: табличный, тактильный, рентгенологический, метод красной точки (бумажного штифта), реакции пациента, электронный (с помощью апекслокаторов).

По статистике, при первичном прохождении корневого канала врач-стоматолог может тактильно определить апикальную констрикцию в 75% случаев. При лечении девитальных зубов можно дополнительно руководствоваться реакцией пациента на продвижение инструмента в корневом канале. При достижении апикального отверстия пациент ощущает легкий укол.

Одним из популярных методов определения рабочей длины является рентгенологический. При этом контрольные рентгенограммы де-лаются на этапе эндодонтического лечения с введенным инструментом и в процессе пломбирования корневого канала. Однако положение апикальной констрикции существенно варьирует, может изменяться в зависимости от возраста пациента, парафункции жевательных мышц, апикальной резорбции и других факторов. По данным гистоморфометрических измерений, проведенных Dummer et al. (1984), среднее расстояние между апикальной констрикцией и анатомической верхушкой составляет 0,51 мм. Более чем в 92% случаев апикальное сужение находится в 0,5 мм от анатомической и в 1,0 мм от рентгенологической верхушки. Исходя из анатомии апекса исследователи рекомендуют обработку корневого канала на 0,5-2 мм от рентгенологической верхушки корня, т. к. зона апикальной констрикции находится в этом диапазоне с наибольшей статистической вероятностью. Рентгенограмма является двухмерным изображением и не воспроизводит всю анатомию апикальной части корня, часто отмечаются наслоения и искажения изображения. Chunnetal. (1981) обнаружили, что 43% файлов, находящихся в районе апекса на рентгенограмме, фактически оказались за верхушкой (в периодонте). При интерпретации рентгенологических данных потенциальной ошибкой является субъективность исследователя. Поэтому руководствоваться только данным методом определения рабочей длины нецелесообразно.

В процессе высушивания корневого канала кровь на бумажном штифте также может помочь в определении рабочей длины (метод красной точки). Кровь на кончике бумажного штифта свидетельствует о чрезмерном расширении апикального отверстия и выходе инструмента за верхушку. Размер пятна крови соответствует длине, на которую следует уменьшить рабочую длину канала. Данный метод также не является объективным и зависит от особенностей клинической ситуации.

Метод апекслокации основывается на постоянстве электрического сопротивления тканей. Так как твердые ткани зуба обладают более высоким сопротивлением, чем слизистая оболочка полости рта и ткани периодонта, то электрическая цепь между электродами, размещенными на губе и в канале, остается не замкнутой до момента достижения файлом тканей периодонта. Апекслокаторы первых поколений работали только в сухом и чистом канале и определяли силу постоянного тока. Начиная с третьего поколения апекслокаторы определяют импеданс с помощью переменных токов разной частоты (начиная от 5 частот апекслокаторов 3 поколения, до двухчастотных апекслокаторов 5 поколения). Импеданс имеет наименьшее значение в области апикальной констрикции и наибольшее в области большого апикального отверстия. Таким образом, все современные апекслокаторы измеряют именно эту точку падения сопротивления. Поэтому ни один апекслокатор не может измерять длину корневого канала, мы не можем получить метрический результат, даже если апекслокатор имеет миллиметровую шкалу.

К апекслокаторам пятого поколения относится Raypex 5 (VDW). Отличительными чертами Raypex 5 являются цифровая техника измерения импеданса, четкое изображение на цветном жидкокристаллическом дисплее и повышенная точность измерений. Аппарат работает от аккумулятора.

Губной электрод крепится на губе напротив исследуемого зуба. Корневой канал должен быть влажным, но избыток жидкости в полости зуба нежелателен. Врач может наблюдать продвижение файла на дисплее аппарата. Как только файл доходит до апикальной трети канала, на экране появляется увеличенное изображение апекса с индикацией положения файла по отношению к апикальному отверстию. Графическое изображение положения верхушки инструмента сопровождается звуковым сигналом различной интенсивности в зависимости от его приближения к апексу. На изображении апикальной трети канала выделены несколько сегментов разной окраски: зеленым обозначена зона апикальной констрикции, желтым - большое апикальное отверстие, красный цвет обозначает выход инструмента за апекс, при этом слышен непрерывный звуковой сигнал. Как правило, при витальных зубах рекомендуется обрабатывать корневой канал до зеленой зоны. В случае девитальных зубов, при периодонтитах рекомендуется обработка корневого канала до желтого участка. Таким образом, увеличенное изображение апикальной части корневого канала с градуированными участками позволяет стоматологу самому решать, на каком уровне заканчивать обработку канала. Кроме того, стоматолог может самостоятельно установить так называемый «виртуальный апекс» - точку в апикальной зоне, при достижении которой будет резко увеличиваться частота звуковых сигналов апекслокатора.

Дополнительным преимуществом в работе с апекслокатором Raypex 5 является наличие демо-режима, позволяющего быстро освоить работу с ним, а также объяснить принцип работы пациенту. Кроме того, удобный складной корпус обеспечивает удобный обзор дисплея под любым углом.

Несомненным преимуществом измерения корневого канала с помощью апекслокатора является значительно большая точность по сравнению с таковым посредством рентгенографии Исследования, посвященные оценке апекслокаторов, показали точность определения рабочей длины в пределах 0,5 мм от апикального отверстия в 75-93,4% случаев.

Ошибки определения рабочей длины корневого канала с помощью апекслокатора могут быть связаны с контактом электродов с металлическими конструкциями в полости рта, наличии перфорации, сломанного инструмента, при открытом апексе или апикальной резорбции, наличии большого количества жидкости в полости зуба, а также при заряде аккумулятора менее 50%.

Исследование длины корневого канала апекслокатором в сочетании с рентгенологическим исследованием является наиболее полным. Нельзя доверять полностью только одному методу определения рабочей длины. Желательно сочетать несколько методов сразу.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Барер Г.М., Антанян А.А. Объективизация клинико-лабораторного метода исследования апекслокаторов / «Cathedra», № 7, 2003

2. Д-р Бен Джонсон До какого уровня вы хотите пройти корневой канал: не доходя до верхушки корня, непосредственно у верхушки или за верхушкой? / Новости Dentsply №12 /март 2006

3. Р. Бир, М. Бауман, С. Ким Эндодонтология - М, 2004

4. С. Коэн, Р. Берне Эндодонтия - Санкт-Петербург, 2000

5. Смирнова М. А., Шпак Т.Д. Современные технологии в эндодонтии. Атлас-обзор - Санкт-Петербург, 2007

6. Harald Schlepper Accurate length determination / DPRE, march 2007

7. Harald Schlepper Was ein moderner apexlocator kann / Newsletter, №2, 2008

8. K. T. Wrbas, A. A. Ziegler, M. J. Altenburger & J. F. Schirrmeister In vivo comparison of working length determination with two electronic apex locators / International Endodontic Journal, №40, 133-138, 2007

9. Kumar SS et al. A simple model to demonstrate the working of electronic apex locators / Endodontology, Vol. 16, 2004

10. R. Mounce Определение истинной рабочей длины / Endodontic practice, март 2007, с. 17-19

Каменских Мария
врач-стоматолог дорожной
стоматологической клиники
г. Екатеринбурга


Фармгеоком Информ № 1 - Возвращение альфакаина
| 18 просмотров
С.А. Рабинович, д.м.н., профессор, зав. кафедрой стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО МГМСУ Е.В. Зорян, к.м.н., доцент кафедры стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО МГМСУ. 
Клиническая Эндодонтия, Том III, №№3-4, 2009 

        Постоянное увеличение ассортимента высокоактивных местных анестетиков значительно расширяет возможности стоматологической помощи населению, обеспечивая безболезненность при проведении длительных и травматичных вмешательств в челюстно-лицевой области. Адекватное обезболивание не только обеспечивает более качественную, безопасную работу врача, но и уменьшает страх, предотвращает формирование у пациента негативного отношения к посещению врача-стоматолога. 

В нашей стране высокоактивные местноанестезирующие средства (артикаин, лидокаин и мепивакаин) начали широко использоваться преимущественно в последнее десятилетие прошлого века. Поэтому еще в 1992 году, когда в большинстве клиник стоматологические вмешательства проводили без адекватного обезболивания, психоэмоциональное напряжение в стоматологическом кресле испытывали 84% пациентов, а сегодня эти цифра снизилась почти вдвое. 

В чем же преимущества современных местноанестезирующих препаратов? Высокая эффективность и быстрое наступление анестезирующего эффекта при их применении, поскольку они имеют константу диссоциации (рКа -7,6-7,8) близкую рН интактных тканей (7,4), что обусловливает активный гидролиз препаратов в этих условиях с образованием проникающего в нервное волокно анестетика-основания. 
Так, при проведении инфильтрационной анестезии обезболивание тканей наступает через 1-3 минуты, мандибулярной – через 2-5 минут (Malamed S.F., 1991, 1997; Зорян Е.В., Анисимова Е.Н, 1998; Рабинович С.А.и соавт., 2005), в то время как у новокаина (прокаина), имеющего рКа 8,9-9,1, гидролиз идет медленно, эффект развивается через 10-20 минут.. Быстрое наступление эффекта сокращает срок лечения пациента, а достаточная продолжительность действия позволяет использовать этот метод обезболивания при проведении длительных болезненных вмешательств. 

               Проведенный на основе накопленного экспериментального и клинического опыта сравнительный анализ эффективности местных анестетиков различной химической структуры позволил придти к заключению, что препараты группы амидов (лидокаин, мепивакаин, артикаин, бупивакаин и др.) имеют большую продолжительность действия, лучше диффундируют в ткани, реже вызывают аллергические реакции, более стойки при хранении и стерилизации, чем препараты группы сложных эфиров (новокаин, бензокаин) (Зорян Е.В., Анисимова Е.Н., 1996; Зорян Е.В., Рабинович С.А., Анисимова Е.Н , 1999; Петрикас А.Ж., 1997; Столяренко и соавторы, 1998; Malamed, 1997).
 Хотя используемые в стоматологической практике местные анестетики группы амидов близки по активности, скорости наступления и длительности эффекта, многочисленные клинические исследования продемонстрировали ряд преимуществ артикаина (Зорян Е.В., Анисимова Е.Н., 1996; Анисимова Е.Н., 1998; Рабинович С.А., 2000; Рабинович С.А. и соавт., 2005; Werner, R., Mayer R., 1991 и др.). По данным Malamed S.F. (1991), Yagella J.A. (1991) Rahn R. (1996), Зорян Е.В., Анисимовой Е.Н. (1997), Бизяева А.Ф., Иванова С.Ю., Лепилина А.В., Рабиновича С.А. (2002); Рабиновича С.А. и соавторов (2005) и других исследователей артикаин превосходит по местноанестезирующей активности не только новокаин, но лидокаин и мепивакаин. 

              Артикаин лучше диффундирует в ткани, что позволило использовать инфильтрационную анестезию при выполнении болезненных вмешательств на передней группе зубов нижней челюсти, включая премоляры. Это особенно важно при работе с детьми, у которых нередко качественное выполнение мандибулярной анестезии бывает затруднено. 
Результаты, полученные в нашей клинике, и данные, представленные в литературе, свидетельствуют о том, что препараты артикаинового ряда меньше теряют свою активность при обезболивании воспаленных тканей по сравнению с другими местными анестетиками (Grigoleit H.G., 1996). Местная анестезия настолько широко стала использоваться в стоматологии, стала настолько рутинной процедурой, что врачи иногда забывают о том, какая большая ответственность лежит на них при выборе и проведении анестезиологического пособия пациентам. 

             Привыкая к тому, что местные анестетики действуют преимущественно на месте введения, врачи не всегда учитывают возможные осложнения, обусловленные особенностями фармакокинетики и фармакодинамики различных препаратов, особенно при работе с пациентами, относящимися к группе анестезиологического риска. В тоже время надо помнить о том, что местные анестетики, введенные в высоковаскуляризованные ткани полости рта, даже при правильно проведенной анестезии и отрицательной аспирационной пробе, могут всасываться и оказывать системное действие, которое в данном случае рассматривается как нежелательное или побочное.

             При выборе анестетика пациентам, имеющим соматическую патологию, необходимо учитывать способность препарата всасываться в кровь и проникать через гистогематические барьеры, что зависит от растворимости в жирах и связывания с белками плазмы крови. Артикаин является препаратом выбора при работе с пациентами, имеющими в анамнезе заболевания ЦНС, сердечно-сосудистой системы, у беременных женщин и детей, что обусловлено особенностями его физико-химических свойств. Артикаин имеет меньшую растворимость в жирах по сравнению с препаратами лидокаина и мепивакаина, что снижает его способность всасываться в кровь и оказывать системное действие. Кроме того, артикаин лучше связывается с белками плазмы крови, что уменьшает возможность проникновения через гистогематические барьеры (в том числе гематоэнцефалический и плацентарный). Артикаин является препаратом выбора также для пожилых людей и пациентов имеющих патологию печени, что обусловлено особенностями его метаболизма. Хотя артикаин является анестетиком группы амидов, наличие дополнительной эфирной связи обуславливает биотрансформацию его не только ферментными системами печени, но и эстразами тканей и крови с образованием неактивной артикаиновой кислоты. Несмотря на низкую системную токсичность и высокий уровень безопасности артикаина нельзя полностью исключить возможность возникновения побочных эффектов, связанных с проведением местной анестезии. Прежде всего это может быть обусловлено внутрисосудистым введением или чрезмерно высокой дозой препарата. 
Для исключения этого осложнения необходимо проводить аспирационную пробу перед началом введения препарата. Максимальная рекомендованная доза препаратов артикаина – 7 мг/кг, т.е. не более 500 мг для пациента весом 70 кг (примерно 7 карпул 4% раствора).
 Однако следует учитывать, что максимальная доза рассчитывается для практически здоровых людей, поэтому в амбулаторных условиях рекомендуется, как правило, использовать не более 1/2- 1/3 этой дозы. При превышении дозы артикаина может наблюдаться головная боль, головокружение, тошнота, рвота, нарушение зрения и слуха, дезориентация, нистагм, тремор, судороги, удушье, снижение АД, коллапс, нарушение сердечного ритма, остановка сердца, угнетение дыхания. Адекватный выбор местноанестезирующего препарата повышает эффективность и безопасность местного обезболивания, поэтому за последние годы у большинства стоматологов нашей страны, как и во многих странах мира, препараты артикаина стали наиболее популярными, чем объясняется создание на его основе местноанестезирующих препаратов различными фармацевтическими фирмами. Наличие большого количества лекарственных препаратов, выпускаемых различными фирмами, каждая из которых присваивает препарату свое торговое название, затрудняет работу с ними практического врача. Чтобы врачам было легче разобраться во всем многообразии лекарств, на любом препарате, в том числе и на местных анестетиках, под торговым названием стоит международное непатентованное название (МНН), т.е. указано основное действующее начало данного препарата, что позволяет определить основное направление его действия. 

             В последние годы в нашей стране применялись препараты артикаина, выпускаемые различными фирмами и также имеющие разные торговые названия: артикаин ИНИБСА (Inibsa, Испания), брилокаин (Россия), септанест (Septodont, Франция), ультракаин (Санофи-Авентис, Германия), убистезин (3M ESPE, Германия). Но под торговым названием у всех этих препаратов указывается МНН – артикаин. Это позволит врачу понять, что во всех этих препаратах основное действующее вещество – местный анестетик артикаин. И сегодня в нашу страну возвращается еще один препарат артикаина, выпускаемый французской фирмой Dentsply (Франция) – Альфакаин, уже известный многим российским стоматологам. 

             При выборе анестезирующего препарата следует учитывать не только активность, скорость наступления, длительность действия и токсичность, но и обязательно учесть состав и свойства всех вспомогательных компонентов (консервантов, стабилизаторов, ЭДТА), входящих в раствор. Консерванты (парабены) позволяют сохранить стерильность растворов, выпускаемых в ампулах или флаконах. Стабилизатор (бисульфит натрия) предотвращает окисление вазоконстриктора (адреналина), ЭДТА предотвращает реакцию между выделяемыми стеклом ионами металлов и сосудосуживающим средством. Препараты Альфакаина выпускаются в карпулах, технология изготовления которых создает условия для обеспечения стерильности, что позволяет избежать включения в состав местноанестезирующего раствора, выпускаемого в карпулах, консерванта метилпрабена, ответственного за развитие аллергических реакций у пациентов с повышенной чувствительностью к парабенам. Это снижает частоту возникновения побочных эффектов при использовании для местного обезболивания карпульной технологии. 
Артикаин обладает сосудорасширяющим действием, что при использовании в высоковаскуляризированной челюстно-лицевой области повышает скорость всасывания препарата в кровь, укорачивая длительность его действия. Длительность анестезии мягких тканей при использовании артикаина без вазоконстриктора составляет 60 мин., с вазоконстриктором – 2.5-3 часа (Rahn R., 1996; Lemay H.; Abbert G., Helie P.et al., 1984). 
Кроме того, расширение сосудов повышает риск возникновения системных побочных эффектов и увеличивает риск кровотечений при проведении хирургических вмешательств (Sisk A.L., 1992). Все это свидетельствует о целесообразности введения в состав местноанестезирующих растворов артикаина вазоконстрикторов. Альфакаин выпускается в виде двух препаратов, имеющих различное содержание в местноанестезирующем растворе адреналина: Альфакаин Н содержит адреналин в концентрации 1: 200 000 и Альфакаин СП - в концентрации 1: 100 000. Как и другие артикаинсодержащие препараты Альфакаин выпускается в карпулах, содержащих 1,8 мл раствора 4% артикаина с адреналином (эпинефрином). 
Как показали работы H.Lemay с соавт.(1984), R.Rahn. (2001) и других авторов, для стоматологической практике в большинстве случаев добавление 1:100.000 не имеет клинически значимых преимуществ, а риск возникновения неблагоприятных реакций, как местных, так и системных (со стороны сердечно-сосудистой системы и ЦНС) возрастает. Низкое содержание вазоконстриктора в растворе уменьшает риск применения препарата у пациентов с тяжелой сердечно-сосудистой патологией, тиреотоксикозом, сахарным диабетом. Однако при синусовой брадикардии, пароксизмальной тахикардии и закрытоугольной глаукоме применение даже низких концентраций адреналина не рекомендуется. Хотя аллергические реакции на артикаиновые препараты крайне редки, следует учитывать, что во всех содержащих вазоконстриктор препаратах в качестве консерванта используется бисульфит натрия, который может вызывать развитие аллергических реакций, особенно у пациентов с повышенной чувствительностью к сере. В препаратах Альфакаина не содержится ЭДТА, поскольку силиконовое покрытие внутренней стенки цилиндрических ампул предотвращает реакцию между выделяемыми стеклом ионами металлов и сосудосуживающим средством. Это уменьшает возможность развития побочных эффектов при использовании Альфакаина. 

                Возвращение Альфакаина на отечественный рынок свидетельствует о том, что он, как и другие артикаинсодержащие препараты, хорошо зарекомендовал себя и занял определенное место в стоматологической анестезиологической практике как эффективный и безопасный анестетик. 
 
"Фармгеоком Информ №1"

Клиническая Эндодонтия №1 - 2010 Ирригация корневого канала. Техника и методы.
| 13 просмотров

DDS Юрий Малик

Поликлиника Консервативной Стоматологии и Пародонтологии

Людвиг-Максимилиан Университет

Мюнхен, Германия

ymalyk@dent.med.uni-muenchen.de

ИРРИГАЦИЯ КОРНЕВОГО КАНАЛА. ТЕХНИКА И МЕТОДЫ

Никакая отрасль терапевтической стоматологии в последнее десятилетие, так стремительно и с успехом не развивалась, как Эндодонтия. Развитие эндодонтии не было плавным, а связано с внедрением технологий и разработкой учеными новых материалов. Сегодня мы не можем представить эндодонтическое лечение без применения операционного микроскопа, никель-титановых инструментов, апекс-локатора, МТА. И причина не в том, что мы хотим удивить наших пациентов установками и дорогими аппаратами, а в знании и понимании технических преимуществ, давших врачу-стоматологу больше шансов сохранить зуб и достичь положительных результатов в лечении тех клинических ситуаций, где еще несколько лет назад успех был бы невозможным.

 Нет сомнений, что удаление витальной и девитальной пульповой ткани, микроорганизмов и их токсинов из корневого канала зуба,  является эссенциальным для достижения эндодонтического успеха (Siqueira and Rocas 2008). Проведенные научные исследования показали, что механическая обработка корневого канала значительно избавляет его от инфицированного дебриса, но не гарантирует его стерильности (Card, Sigurdsson et al. 2002; Gutarts, Nusstein et al. 2005). Употребление ротационных инструментов позволяет обработать только центральный  канал, оставляя незатронутыми корневые ответвления, микроканалы и перешейки. А именно эти  необработанные участки корневого канала, служащие убежищем для микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности,  и являются причиной персистирующей инфекции, и,  как результата,  неудачного эндодонтического лечения. Как говорят опытные врачи-стоматологи ,  намного важнее не то, что удалено из корневого канала, а то, что в нем осталось. Поэтому именно на орошение корневого канала возлагается важная функция по удалению дебриса, остатков пульповой ткани и микроорганизмов из сложно доступных участков корневого канала. Современное и биологически целесообразное эндодонтическое лечение должно проводиться с применением подходящих антисептических растворов для основательной дезинфекции системы корневых каналов зуба, а также во избежание повторной реинфекции. Всем известно, что причиной эндодонтической патологии являются микроорганизмы. Именно сотни и тысячи различных видов микрофлоры полости рта являются причиной воспалительных процессов пульпы. Например, интенсивность и протекание воспалительного процесса в пульпе зависит от того, сколько и как глубоко проникли микроорганизмы в твердую структуру зуба от кариозного процесса. И если уже пульпарная ткань инфицирована, независимо от причины:  в результате ли кариозного процесса, или раскрытия полости зуба вследствие травмы и т. д., микрофлора полости рта находит экологическую нишу в корневой системе, где она за короткое время, быстро размножаясь, приводит уже к периапикальной патологии. В девитальном зубе инфицированы не только остатки пульпарной ткани и стенки корня, но и дентинные канальцы. Л. Петерсом из отделения Кариесологии и Эндодонтологии Университета г. Амстердам показал, что микроорганизмы способны проникать в дентинные канальцы на глубину до 600 мкм, а иногда достигать дентино-цементной границы. Это открытие для нас, клиницистов,  очень важно  и значит, что в некоторых случаях невозможно полностью дезинфицировать корневой канал и гарантировать благоприятный прогноз лечения. Если уж говорить о неудачах эндодонтического лечения, то нужно упомянуть об Enterococcus faecalis, грамположительном кокке, который благодаря своим вирулентным способностям часто невосприимчив к антисептическим растворам и медикаментам и часто служит причиной безуспешного эндодонтического лечения.

К сожалению, по сей день в расположении врача-стоматолога нет идеального дезинфицирующего раствора. Были попытки улучшить антисептический эффект уже существующих раствором путем понижения pH, увеличения концентрации или добавление веществ улучшающих проникновение раствора. Но понижение рН или увеличение концентрации антисептика приводило к увеличению его цитотоксичности, а многообещающее нагревание антисептика, о чем много сейчас говорят, не дало значительных улучшений его антибактериальных свойств. (Sirtes, Waltimo et al. 2005). Поэтому,  говоря о сегодняшних принципах ирригации корневого канала,  применяют комбинацию антисептических растворов :  натрия гипохлорида (NaOCl) с ЭДТА или хлоргиксидина (CHX). Очень важно при этом добиться прямого контакта ирригирующего раствора с поверхностью корневого канала, особенно у его апикальной части.      

Ирригация корневого канала с помощью канюли (традиционный метод)

Техника ирригации корневого канала с помощью канюли наиболее часто применяемая в практике врача-стоматолога (фото 1). Через канюлю путем создания давления  в шприце подается антисептический раствор в корневой канал пассивно или с движениями. Последнее достигается незначительными колебательными движениями иглы вверх и вниз по стенке корневого канала. У некоторых игл выходное отверстие расположено на кончике канюли (фото 2), в других – латерально, для улучшения гидродинамики и предовращения апикального выдавливания антисептического раствора за пределы корневого канала (фото 3). Очень важно при орошении, чтобы канюля двигалась свободно в корневом канале и не заклинивалась. Это улучшает контроль над объемом выводимой жидкости, способствует удалению дебриса и попаданию ирриганта в периапикальные ткани. 

Несмотря на широкое применение этой методики, очистительные способности этого метода достаточно слабы. Исследования проведенные З. Рам показали, что при использовании традиционной техники орошения, антисептический раствор проникает приблизительно на 1 мм глубже от выходного отверстия канюли (Ram 1977). Очень часто стоматолог заканчивает продвижение ирригационной иглы за устьем корневого канала или, в лучшем случае, если канал широк или механически обработан, в медиальной части. Из-за этого проникновение ирригирующего раствора и его антисептические функции остаются ограниченными. O´Коннелл сравнил чистоту различных участков корневого канала после промывания их канюлей 27-размера растворами ЭДТА и NaOCl различной концентрации. Результаты его работы показали удовлетворительные очистительные способности ирригирующих растворов в корональной и средней части корневого канала и неудовлетворительные - у апекса (O'Connell, Morgan et al. 2000). После использования канюли с латеральным выходом  чистота стенки канала несколько улучшилась, но остатки пульпы и дебриса все же наблюдались, особенно в апикальной трети канала (Yamanaka, Araki et al. 1995). Конечно, напрашивается вывод, что только механическое увеличение объема корневого канала, когда происходит лучшее проникновение и контакт антисептического раствора со стенкой корневого канала, может увеличить очистительные способности ирригационных растворов. Данные, опубликованные К. Фалком в 2005 году, показывают значительно худшую эффективность ирригации в корневых каналах, обработанных механическим путем до размера ISO 36 по сравнению с каналами, отпрепарированными до ISO 60 (Falk and Sedgley 2005). Поэтому в стремлении улучшить очистительные способности ирригационных растворов нам, клиницистам, необходимо разумное балансирование и оптимальное расширение корневого канала, не приводящего к ослаблению его структуры. 

Факторы, улучшающие очистительную способность ирригационых растворов при применении традиционного способа орошения:

- расположение верхушки ирригационной канюли в апикальной трети корневого канала;

- уменьшение выходного отверстия канюли;

- увеличение объема антисептического раствора;

- чередование применяемых антисептических растворов.

Но и эти рекомендации не являются универсальными. Нам трудно контролировать надавливание на поршень шприца: у каждого из нас чувство давления разное. А максимальное приближение верхушки иглы увеличивает возможность NaOCl-осложнений в периапикальных тканях.

Как же увеличить дезинфицирующие и очистительные функции ирригирующих растворов, при этом неоправданно не расширяя корневой канал, не ослабляя его структуру,  не увеличивая концентрацию раствора, а, заодно, и его цитотоксичность?

 

Ультразвук

С 1980 года  ультразвук получил применение в эндодонтических целях. По сравнению с акустической «соник» энергией, ультразвук вырабатывает высокочастотные волны, но небольшой амплитуды. Инструменты, сконструированные для ультразвуковых частот 25-40 kHz, проводят трансверсальную вибрацию вдоль всей  длины канала. Главными физическими характеристиками ультразвука являются эффект кавитации и акустические вихревые эффекты. Акустические струи характеризуются круговыми стремительными движениями жидкости вокруг вибрирующего файла. Кавитация – образование пузырьков,  а также увеличение/уменьшение/искажение уже существующих пузырей в растворе. Эти процессы двухсторонние.

Два типа ультразвуковой ирригации описаны в литературе. Первый тип – комбинированный: одновременное препарирование и ирригация корневого канала ультразвуковыми насадками. Второй – пассивный: ультразвуковая активация антисептического раствора в канале. Пассивной эта ирригация называется еще и потому, что во время ирригации не должно происходить контакта файла со стенкой корневого канала. Во время пассивной ирригации  энергия передается волнами от колеблющего файла на ирригационный раствор в корневом канале. Чем больше пространство между файлом и стенками канала, тем больше амплитуда волн. Поэтому для достижения лучшего эффекта, необходимо широко открыть устье корневого канала дрилями Гейтс Глидден.

Одним из самых современных и эффективных ультразвуковых аппаратов является Ультразвуковой Аппарат VDW.ULTRA от компании VDW (Мюнхен, Германия) (фото 4, 5). Аппарат был впервые представлен в 2009 году на большой стоматологической ярмарке IDS в городе Кельне. Для пассивной активации антисептического раствора, фирма VDW предлагает ультразвуковые насадки двух типов: IRRI S – файл с закругленными краями для более щадящей обработки корневого канала и IRRI K – для активации и для расширения канальных перешеек (фото 6).

Этапы пассивной активации ирригационного раствора аппаратом VDW. ULTRA в корневом канале:

При помощи шприца и канюли наполните корневой канал антисептическим раствором, например, NaOCl или CHX (фото 7).

Поверните рукоятку ультразвукового аппарата на 10.

Ультразвуковой файл внести в корневой канал. Файл не должен прикасаться к стенке корневого канала (фото 8).

Активируйте  аппарат нажатием педали.

Если необходимо, увеличьте интенсивность активации, но максимально до 30. На аппарате диапазон интенсивности колеблется от 10 до 30,  окрашен в серый цвет и маркирован IRRI (ирригация).

Повторите активацию 3-4 раза, каждый раз обновляя или заменяя антисептический раствор. Время активации 10-20 секунд.

Не удаляйте файл из корневого канала во время работы аппарата (фото 9).

Столь частая замена антисептика необходима, поскольку хлор, ответственный за растворение органических остатков, нестабилен,  NaOCl  в течение 2 минут утрачивает  свои антибактериальные свойства (Moorer and Wesselink 1982).

Удаление остатков пульпы и дентинного дебриса.

Многочисленные публикации подтверждают более эффективное удаление остатков пульпы и дебриса после ультразвуковой обработки корневого канала по сравнению с обработкой традиционным путем (Metzler and Montgomery 1989; Sabins, Johnson et al. 2003; Lee, Wu et al. 2004). Результаты этих работ показывают, что орошение корневого канала традиционным путем было не способно вымыть остатки пульпы и инфицированный дебрис из ниш корневого канала. Во время ультразвуковой активации антисептический раствор продвигается с большей скоростью вдоль канала, что мнимо увеличивает объем ирригационного раствора и позволяет вымыть дебрис даже из труднодоступных участков корневого канала.  

Удаление смазанного слоя.

Часто можно услышать на семинарах, что ультразвук, активируя даже  воду, увеличивает ее очистительные способности. Проведенные Ж. Камероном исследования показали, что активированная вода не способна удалять смазанный слой, и только применение раствора NaOCl приводит к его растворению (Cameron 1987). Эти же результаты были подтверждены результатами работы Ж. Хукуе, который использовал  различные концентрации раствора NaOCl (Huque, Kota et al. 1998)

Уничтожение микроорганизмов.

Также количество микроорганизмов в результате активации антисептического раствора ультразвуком после мануальной или ротационной обработки корневого канала было значительно меньше, чем только при ирригации корневого канала. Более эффективное влияние объясняется дегломерацией микроорганизмененного биофильма (биопленки) в результате воздействия высокочастотных волн. В результе нарушения связей внутри биофильма, бактерии становятся более чувствительными к антибактериальному влиянию NaOCl. Также кавитация приводит к нарушению целостности мембран клетки и к ее декоагуляции.

Заключение

Эффективная очистка корневого канала является одним из основных условий успешного эндодонтического лечения. Техническое усовершенствование механической и антисептической обработки корневого канала при помощи ультразвукового аппарата привело к более надежной транспортации антисептического раствора, улучшенному удалению некротических тканей и дезинфекции труднодоступных участков корневого канала.

Но активация ирригирующих растворов не единственная функция ультразвукового аппарата. О других возможностях VDW ULTRA, таких как препарирование доступа к устью корневого канала, поиск каналов, извлечение поломанного инструмента речь пойдет в наших следующих публикациях.

"Клиническая Эндодонтия № 1- 2010"

""Фармгеоком Информ №2 "

ГК Фармгеоком благодарит доктора Малика за предоставленную статью

Фармгеоком Информ №2 - Повторное эндодонтическое лечение
| 18 просмотров

Хольгер Деннхардт 

                                                                                                    MD, DMD, FICD, MSc

 

Повторное эндодонтическое лечение 

За последние несколько лет возможности сохранения зубов благодаря современным методам эндодонтического лечения значительно возросли. Сегодня не только новые технологии и материалы, но и знания о биологических процессах и принципах регенерации позволяют давать положительные прогнозы. Всего несколько лет назад это было невозможно. Значимость влияния биологических защитных механизмов на успех эндодонтического лечения снова и снова иллюстрируется годами бессимптомного течения при неудовлетворительном лечении, которое совершенно не соответствуют современным стандартам. Хотя подобные случаи лечения и необходимо рассматривать, как неудачные, они доказывают значительное влияние биологических факторов защиты на прогноз эндодонтически леченых зубов. Крайне важной также является обнаруженная G. Sundquist тесная взаимосвязь между плотной обтурацией коронковой части и пломбированием корня. Он смог доказать, что плотная обтурация коронковой части зуба вне зависимости от качества пломбирования корневого канала повышает прогноз приблизительно на 25%. 

Причинами неудач эндодонтического лечения, как правило, являются биологические причины и ятрогенное повреждение. Неудачое лечение – это следствие сочетания бактериальной инфильтрации различного состава и объема и неэффективного иммунного ответа. Тем не менее, причиной персистирующего заболевания является присутствующая бактериальная инфекция (Sjögren 1997; Ford, Pitt 1982; Orstavik 1990; Naiir 1984). 

 Несмотря на эйфорию по поводу возможностей современных методик, всегда необходимо понимать, что причиной повторного эндодонтического лечения является ошибка, допущенная при первичном лечении, которую придется исправлять. 

Успешное лечение требует строгого следования правилам. Цель повторного лечения – заживление апикального очага или предотвращение его появления (Barthel). В то время как в облитерированных каналах и каналах со сложной анатомией при первичном лечении необходимо следовать общим эндодонтическим принципам, ятрогенная обструкция в канале, как, например, пломбировочный материал или установленные штифты, должна лечится другими методами. 

Гуттаперча – самый используемый материал в эндодонтии, для удаления которого существует различные способы. А поскольку, было доказано, что растворяющие агенты неэффективны, производители предлагают многочисленные механические инструменты: ручные, вращающиеся файлы или специально разработанные файлы для повторного эндодонтического лечения. Такие специальные файлы от компаний VDW являются выдающимися благодаря их гибкости и высокой безопасности. VDW предлагает файлы двух размеров (15 и 25 по ISO) с активной верхушкой и одной конусностью (0.05). 

Работа этих файлов в канале, запломбированном гуттаперчей, аналогична работе других вращающихся инструментов при первичном препарировании корневого канала. Для того, чтобы избежать возможных проблем, верхний слой гуттаперчи снимается и одновременно размягчается стальными вращающимися инструментами (Gates-Glidden, боры размерами 06–10) или ультразвуковыми инструментами. Боры должны иметь удлиненную ручку, чтобы наконечник не закрывал рабочее поле. Также рекомендованы специально разработанные боры Munce. Кроме этого, возможно использование металлических римеров с гибкой ручкой, однако они ломаются при давлении на пломбировочный материал в канале. Для того, чтобы вводить вращающиеся файлы более безопасно, существует ещё один проверенный метод: нагрев гуттаперчи в верхней прямой части канала с помощью ручных инструментов или специальных инструментов из систем Endo-Twin, ВееFillPack, BeeFill 2 in 1. Если пломбировочный материал в канале представлен одним мастер-штифтом, после введения ручного инструмента (предпочтительно Hedström) в разогретую гуттаперчу, в большинстве случаев она выходит из канала одной порцией. Эта методика особенно рекомендована при выведенном пломбировочном материале за апикальное отверстие, поскольку, вследствие ротационного давление по направлению к апексу, вращающиеся (роторные) инструменты могут вызвать сепарацию или даже дальнейшее продвижение выступающего из канала участка гуттаперчи. Такие фрагменты гуттаперчи извлечению в большинстве случаев не подаются.

 Таким образом, системы вращающихся инструментов в основном используются для каналов, запломбированных не на всю длину. Причинами недостаточного пломбирования являются чаще всего ятрогенные ошибки: ступени, ведущие к смещению или спрямлению корневого канала. Врач должен понимать, что вращающиеся инструменты, проходя на всю длину корневой пломбы, неизбежно увеличат ступень. Правильной стратегией в данном случае будет использование предварительно изогнутого ручного инструмента для прохождения апикальной части канала, уходящей в сторону от основного направления канала. Для этой части особенно хорошо подходят зондирующие инструменты (например, С пилот файлы VDW: 06, 08, 10, 12.5 и 15 ISO). 

На стадии распломбирования корневого канала при повторном эндодонтическом лечении тип конденсации материала не важен. После латеральной конденсации гуттаперча легче выводится из канала, поскольку в ней меньше дополнительных штифтов и нет плотно упакованной гуттаперчи. Так же легко производится распломбирование каналов, запломбированных по методике одного штифта. Распломбирование каналов, ранее запломбированных методом вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи, может вызвать следующие проблемы: 

А) Система А, Система С, методика жидкой гуттаперчи В данной методике используется быстро вращающийся компактор для того, чтобы непосредственно разогреть или уплотнить предварительно разогретую гуттаперчу, а это может вызвать незаметный отлом компактора. 
В то время как гуттаперча конденсируется к апексу, отломок инструмента в большинстве случаев вылетает из канала, как пробка, после чего он может быть легко извлечен. Если, несмотря на это, отломок продолжает находиться в канале и на фоне плотного пломбировочного материала на рентгенограмме остается незамеченным, вращающийся инструмент для повторного лечения может тоже неожиданно сломаться! И единственным лечением в данном случае будет удаление фрагмента сломанного инструмента при помощи ультразвука. 

В) Система В, методика непрерывной волны гуттаперчи В зависимости от типа гуттаперчи (альфа или бета) ее устойчивость по отношению к вращающимся файлам будет различна. В узких искривленных корневых каналах файлы для повторного эндодонтического лечения могут подвергаться слишком сильной нагрузке. Поскольку они не похожи на остальные никель-титановые инструменты, крайне важно обратить больше внимания на принципы работы этих файлов. Файлы для повторного эндодонтического лечения должны двигаться исключительно в пломбировочном материале. 
Внутри гуттаперчи скорость их вращения может достигать 600 об/мин, способствуя размягчению гуттаперчи и, таким образом, продвижению файла. Необходимо избегать непосредственного контакта инструмента со стенками корневого канала, чтобы не создавать давление, при котором есть риск отлома инструмента. Поскольку в изогнутых каналах это невозможно, важно минимизировать площадь контакта с целью предотвращения эффекта закручивания инструмента. Если использовать хелатные агенты, они будут размазывать остатки гуттаперчи, которые впоследствии затруднительно удалить. Именно поэтому рекомендуется использовать вращающиеся инструменты в сочетании с ручными и только в прямой части корневого канала.
Для удаления пластичного пломбировочного материала производители рекомендуют использовать только файлы Mtwo для повторного эндодонтического лечения 15.05 или 25.05 в зависимости от размера канала. В большинстве случаев одного инструмента будет достаточно. Но, если конусность канала превышает конусность инструмента или когда использование стальных инструментов не представляется возможным, мы используем эти никель-титановые файлы по методике, похожей на методику crown-down. Файл 25.05 в большинстве случаев достигает апикальной трети канала, не встречая сопротивления. А 15.05 продвигается дальше к апексу. Если же канал искривлен в коронковой части или если конусность канала незначительная, в таком случае сначала используется маленький гибкий инструмент 15.05, а затем 25.05, как в методике Step-Back. 

Удаление пломбировочного материала из апикальной части канала завершается ручным инструментом (как правило, римером малых размеров). Остатки пломбировочного материала могут быть размягчены химическим путем . Хорошо себя зарекомендовала для такого размягчения лимонная кислота. Через небольшой промежуток времени остатки ирригационных растворов должны быть тщательно высушены бумажным штифтом. Применение хлоргексидина должно производиться с большой осторожностью или не производиться вовсе, поскольку из-за химической реакции с ранее использовавшимися ирригантами возможно образование токсичных осадков. В завершение препарирования канал должен быть расширен и сформирован в соответствии со стандартной техникой препарирования. Файлы для повторного эндодонтического лечения VDW соответствуют форме корневого канала после обработки Mtwo и ProTaper. 

При этом необходимо учитывать большую конусность инструментов Dentsply для повторного лечения. Их рекомендуется использовать, только если конусность канала уже значительна, в то время как VDW файлы показаны в большинстве случаев. Файлы для повторного лечения не рекомендуется использовать в облитерированных участках канала, поскольку активная верхушка не только позволяет инструменту легче проходить в канал, но и может вызвать ятрогенное повреждение его стенки – перфорацию. 
Из чего следует, что файлы с активной верхушкой использовать можно лишь с большой осторожностью, хотя они значительно облегчают работу. Например, если в гуттаперчевой массе присутствуют полости, активные инструменты легко пройдут в канале, а инструменты с неактивной верхушкой могут изменить направление движения, что вызовет формирование ступени или, в худшем случае, перфорации. 
 Как и всеми никель-титановыми инструментами, работать файлами для повторного лечения можно только в вертикальном направлении, чтобы избежать формирования ступеньки или спрямления канала. Данные файлы являются одноразовыми инструментами.

Фармгеоком Информ №2

ГК Фармгеоком благодарит пр. Деннхардта за предоставленную статью

Москва
Москва
Краснодар
Екатеринбург
Самара
Новосибирск
Санкт-Петербург