Публикации

Автор: Каменских Мария Кандидат медицинских наук. Заведующая терапевтическим отделением Центральной стоматологической поликлиники ОАО «РЖД», г. Москва. Врач-консультант VDW GmbH (Германия)

Еще в 1965 году Seltzer и Bender показали, что качество эндодонтического лечения зависит от трех обязательных составляющих – тщательной очистки канала, стерилизации и полной его обтурации. Основой успешного эндодонтического лечения является правильное определение рабочей длины корневого канала. При пренебрежительном отно- шении к данному этапу лечения становится невозможным качественное проведение всех последующих этапов, и как следствие качество всего эндодонтического лечения значительно снижается.

Рабочая длина корневого канала – это расстояние между наружным ориентиром на коронке зуба до апикальной границы. В анатомии апекса важное значение имеют три образования: собственно апекс (рентгенологическая верхушка), большое апикальное отверстие и апикальная констрикция. В качестве физиологического апикального уровня для инструментальной обработки и пломбирования корневого канала рекомендована зона апикальной констрикции. Апикальная констрикция – это область апикальной части корневого канала с наименьшим диаметром (Ricucci & Langeland 1998). Микроскопические и морфометрические исследования корневых каналов показали, что, как правило, апикальное сужение не совпадает с дентино-цементной границей, как считалось ранее. От апикальной констрикции до большого апикального отверстия происходит воронкообразное расширение корневого канала, тщательно обработать которое не представляется возможным. По данным ряда авторов, в 75% случаев апикальное отверстие отклонено от основной оси зуба. Это значит, что рентгенологически определяемый апекс и апикальная констрикция часто располагаются на разном уровне, поэтому при использовании только рентгенограммы для определения ра- бочей длины корневого канала могут возникнуть серьезные неточности. 

Существует несколько методов определения рабочей длины корневого канала: табличный, тактильный, рентгенологический, метод красной точки (бумажного штифта), реакции пациента, электронный (с помощью апекслокаторов). 

По статистике, при первичном прохождении корневого канала врач-стоматолог может тактильно определить апикальную констрикцию в 75% случаев. При лечении девитальных зубов можно дополнительно руководствоваться реакцией пациента на продвижение инструмента в корневом канале. При достижении апикального отверстия пациент ощущает легкий укол. 

Одним из популярных методов определения рабочей длины является рентгенологический. При этом контрольные рентгенограммы делаются на этапе эндодонтического лечения с введенным инструментом и в процессе пломбирования корневого канала. Однако, положение апикальной констрикции существенно варьирует, может изменяться в зависимости от возраста пациента, парафункции жевательных мышц, апикальной резорбции и других факторов. По данным гистоморфометрических измерений, проведенных Dummer et al. (1984), среднее расстояние между апикальной констрикцией и анатомической верхушкой составляет 0,51 мм. Более чем в 92% случаев апикальное сужение находится в 0,5 мм от анатомической и в 1,0 мм от рентгенологической верхушки. Исходя из анатомии апекса исследователи рекомендуют обработку корневого канала на 0,5-2 мм от рентгенологической верхушки корня, т. к. зона апикальной констрикции находится в этом диапазоне с наибольшей статистической вероятностью. Рентгенограмма является двухмерным изображением и не воспроизводит всю анатомию апикальной части корня, часто отмечаются наслоения и искажения изображения. Chunnetal. (1981) обнаружили, что 43% файлов, находящихся в районе апекса на рентгенограмме, фактически оказались за верхушкой (в периодонте). При интерпретации рентгенологических данных потенциальной ошибкой является субъективность исследователя. Поэтому руководствоваться только данным методом определения рабочей длины нецелесообразно. 

В процессе высушивания корневого канала кровь на бумажном штифте также может помочь в определении рабочей длины (метод красной точки). Кровь на кончике бумажного штифта свидетельствует о чрезмерном расширении апикального отверстия и выходе инструмента за верхушку. Размер пятна крови соответствует длине, на которую следует уменьшить рабочую длину канала. Данный метод также не является объективным и зависит от особеннотей клинической ситуации. 

Метод апекслокации основывается на постоянстве электрического сопротивления тканей. Так как твердые ткани зуба обладают более высоким сопротивлением, чем слизистая оболочка полости рта и ткани периодонта, то электрическая цепь между электродами, размещенными на губе и в канале, остается не замкнутой до момента достижения файлом тканей периодонта. Апекслокаторы первых поколений работали только в сухом и чистом канале и определяли силу постоянного тока. Начиная с третьего поколения апекслокаторы определяют импеданс с помощью переменных токов разной частоты (начиная от 5 частот апекслокаторов 3 поколения, до двухчастотных апекслокаторов 5 поколения). Импеданс имеет наименьшее значение в области апикальной констрикции и наибольшее в области большого апикального отверстия. Таким образом, все современные апекслокаторы измеряют именно эту точку падения сопротивления. Поэтому ни один апекслокатор не может измерять длину корневого канала, мы не можем получить метрический результат, даже если апекслокатор имеет миллиметровую шкалу. 

К апекслокаторам пятого поколения относится Raypex 5 (VDW). Отличительными чертами Raypex 5 являются цифровая техника измерения импеданса, четкое изображение на цветном жидкокристаллическом дисплее и повышенная точность измерений. Аппарат работает от аккумулятора. 

Губной электрод крепится на губе напротив исследуемого зуба. Корневой канал должен быть влажным, но избыток жидкости в полости зуба нежелателен. Врач может наблюдать продвижение файла на дисплее аппарата. Как только файл доходит до апикальной трети канала, на экране появляется увеличенное изображение апекса с индикацией положения файла по отношению к апикальному отверстию. Raypex 5 display start off target Графическое изображение положения верхушки инструмента сопровождается звуковым сигналом различной интенсивности в зависимости от его приближения к апексу. На изображении апикальной трети канала выделены несколько сегментов разной окраски: зеленым обозначена зона апикальной констрикции, желтым – большое апикальное отверстие, красный цвет обозначает выход инструмента за апекс, при этом слышен непрерывный звуковой сигнал. Как правило, при витальных зубах рекомендуется обрабатывать корневой канал до зеленой зоны. В случае девитальных зубов, при периодонтитах рекомендуется обработка корневого канала до желтого участка. Таким образом, увеличенное изображение апикальной части корневого канала с градуированными участками позволяет стоматологу самому решать, на каком уровне заканчивать обработку канала. Кроме того, стоматолог может самостоятельно установить так называемый «виртуальный апекс» – точку в апикальной зоне, при достижении которой будет резко увеличиваться частота звуковых сигналов апекслокатора. 

Дополнительным преимуществом в работе с апекслокатором Raypex 5 является наличие демо-режима, позволяющего быстро освоить работу с ним, а также объяснить принцип работы пациенту. Кроме того, удобный складной корпус обеспечивает удобный обзор дисплея под любым углом. 

Несомненным преимуществом измерения корневого канала с помощью апекслокатора является значительно большая точность по сравнению с таковым посредством рентгенографии Исследования, посвященные оценке апекслокаторов, показали точность определения рабочей длины в пределах 0,5 мм от апикального отверстия в 75-93,4% случаев. 

Ошибки определения рабочей длины корневого канала с помощью апекслокатора могут быть связаны с контактом электродов с металлическими конструкциями в полости рта, наличии перфорации, сломанного инструмента, при открытом апексе или апикальной резорбции, наличии большого количества жидкости в полости зуба, а также при заряде аккумулятора менее 50%. 

Исследование длины корневого канала апекслокатором в сочетании с рентгенологическим исследованием является наиболее полным. Нельзя доверять полностью только одному методу определения рабочей длины. Желательно сочетать несколько методов сразу.

     В связи с интенсивным развитием науки и техники большое внимание стали уделять эргономике. На смену существующим эндодонтическим инструментам появляются новые, более простые в применении. Таким инструментом является Mtwo, производства компании VDW (Германия ). 

     Знание и глубокое понимание дизайна любого инструмента позволяет понять принцип работы и избежать ошибок, которые возникают при использовании данного инструмента. 

     Все никель-титановые машинные инструменты делятся на следующие группы по типу режущей грани: активные, полуактивные и пассивные в зависимости от активности лезвия. Так, у машинных инструментов первого поколения Профайлов, так же как и GT Rotary files, лезвия представлены радиальной плоскостью, благодаря чему инструменты принадлежат группе пассивных инструментов и обладают низкой режущей способностью. Радиальная плоскость Профайла контактирует по всей своей ширине со стенкой корневого канала, в результате чего в процессе работы инструмента в канале возникает значительная сила трения. 

     Одной из задач создания инструмента КЗ  было уменьшение силы трения при вращении инструмента в канале. Производители, с одной стороны, минимизировали площадь соприкосновения лезвия со стенкой канала, с другой стороны, увеличили ширину основания лезвия, что обеспечило прочность и позволило снизить количество сломанных инструментов в канале. Но при этом значительного уменьшения силы трения не произошло. 

     После КЗ на рынке появились активные инструменты Протэйперы, которые значительно превосходят по своей режущей способности предыдущие инструменты благодаря наличию поперечного сечения в виде выпуклого треугольника и трех точек соприкосновения со стенками корневого канала. 

     Следующим шагом в эндодонтии стало появление активного инструмента Mtwo. Особенностью его дизайна является S-образное поперечное сечение, благодаря чему инструмент контактирует всего в 2-х точках со стенкой корневого канала. Именно такой дизайн инструмента обеспечивает максимальное снижение силы трения. В тоже время, при изящности поперечного сечения стержня инструмента сохранена его максимальная гибкость без ущерба прочности. 

     В итоге уменьшается стресс, который испытывает инструмент при работе в канале. 

     S-образное поперечное сечение инструмента образовано двумя активными режущими лезвиями, которые придают ему именно такую специфическую форму. Каждое лезвие представляет собой длинную, почти вертикальную спираль, что придает инструменту двойной режущий эффект и обеспечивает продвижение вдоль канала. Режущие кромки активные, что также усиливает режущие качества инструмента. Т.о., инструмент Mtwo обладает эффективным режущим свойством. 

     Также для инструмента характерно постепенное увеличение шага витка и угла наклона лезвия по отношению к центральной оси инструмента. Увеличение идет от верхушки инструмента к его рукоятке. Все это способствует уменьшению блокады канала дентинными опилками и их быстрому выведению из канала. 

     Хвостовик инструмента Mtwo короче на 5 мм по сравнению с другими машинными никель-титановыми инструментами, что позволяет получить дополнительное пространство для введения инструмента, особенно при затрудненном эндодонтическом доступе (верхние вторые и третьи моляры, затрудненное открывание полости рта). 

     И, наконец, безопасная тонкая верхушка, которая является всего лишь проводником инструмента в канале, а не его рабочей частью. 

     Итак, сочетание свойств никель-титанового сплава и дизайна инструмента Mtwo позволило уменьшить поперечное сечение стержня инструмента и увеличить его гибкость. 

     Благодаря активным лезвиям удалось добиться оптимизированной режущей эффективности в работе инструмента в канале и, самое главное, сохранить анатомию корневого канала. Результатом работы инструмента Mtwo является неискаженная (сохраненная) анатомическая форма канала, что обеспечивает безопасность и предсказуемость инструментальной обработки канала данным инструментом. 

     Сочетание дизайна инструмента Mtwo и свойств никель-титанового сплава. 

     Для никель-титанового сплава характерна суперэластичность, высокая устойчивость на излом, гибкость, что в сочетании с дизайном Mtwo, а именно: уменьшенным поперечным сечением стержня, повышенной гибкостью и оптимизированной режущей эффективностью инструмента, позволяет добиться основной цели механической обработки канала - создать идеальные условия для ирригации и пломбирования корневого канала при сохранении анатомии корневого канала. 

     Итак, основная последовательность Mtwo - это 4 инструмента: 10/.04, 15/.05, 20/.06, 25/.06.

МАРКИРОВКА КОНУСНОСТИ  

     У каждого производителя - своя маркировка конусности. 

     КЗ ( SybronEndo) - инструменты с постоянной конусностью (.02, .04, .06, .06, .08, .10, .12, .14) . На хвостовике инструмента - цветовая маркировка в виде 2-х полос определенного цвета: 1 полоса (верхняя) - обозначает конусность, 2 полоса (нижняя) - размер по ISO. 

     Протэйпер - инструмент с переменной конусностью. 

     Маркировка конусности Mtwo обозначается количеством колец на хвостовике инструмента. 

– Mtwo 10.04 - одно кольцо. 

– Mtwo 15.05 - два кольца. 

– Mtwo 20.06 и 25.06 - три кольца. 

– Mtwo 30.05 - два кольца (как у 15.05) 

– Mtwo 35.04 и 40.04 - одно кольцо (как у 10.04). 

– Mtwo 25.07 - четыре кольца. 

     NB! Инструмент 10.04 – единственный в мире машинный инструмент для создания ковровой дорожки. 

     Инструменты 10.04 и 15.05 – самые тонкие инструменты, к тому же они обладают большим количеством спиралей, на них при работе приходится максимум нагрузки, и они являются основными на начальном этапе обработки канала, поэтому эти инструменты являются зондирующими. Для них характена аутопрогрессия – самопродвижение к апикальной части канала. 

     Инструмент продвигается в канале не за счет работы верхушки, а за счет возможности бокового опиливания стенок корневого канала. Тем самым инструмент сам себе создает условия для более глубокого погружения в канале. В итоге происходит расширение устьевой части для более глубокого погружения инструмента в канал. 

     При работе этими инструментами – акцент на тактильные ощущения доктора: как только испытываем сопротивление в канале, отступаем от препятствия, не форсируя продвижение инструмента к апексу. 

     Еще одной удивительной особенностью инструмента Mtwo является длина рабочей части. При общей длине инструмента 21 мм, рабочая часть может быть длиной 16 и 21 мм. Такая длина рабочей части позволяет одномоментно работать инструменту в апикальной, средней и в устьевой частях. Тем самым нет необходимости использования инструментов для раскрытия устьевой части корневого канала. 

     Инструмент, пассивно продвигаясь в канале, удаляет препятствия в области устьевой части канала без ослабления стенок корня зуба, что принципиально отличает инструмент Mtwo от других машинных инструментов предыдущего поколения.

ОБРАБОТКА КАНАЛА с помощью инструментов Mtwo

Техника применения. 

     Первый инструмент 10.04 при обработке канала придает коническое расширение на полную рабочую длину. Таким образом, создаются условия для качественной ирригации уже после обработки первым самым тонким инструментом, в отличие от обработки корневого канала ручным инструментом 10.02, где создаются более сложные условия для ирригации.

Основная последовательность применения инструментов Mtwo. 

     10/.04 - 15/.05 - 20/.06 - 25/.06 – это основная последовательность, со- стоящая из 4-х инструментов. 

     Все инструменты применяются на полную рабочую длину, как в технике работы ручными инструментами. Это так называемая техника одной длины. Применяется для всех типов каналов. 

     Интересная особенность: при сравнении инструментов наблюдается минимальная разница между конусностью и размером по ISO. Как матрешки (соотношение по размеру и конусности). 

     Такая минимальная разница при полном погружении инструмента на всю рабочую длину обеспечивает идеальные условия для ирригации даже после применения первого самого тонкого инструмента 10/.04. 

     Инструменты работают пассивно, форсировать продвижение инструмента в канале нельзя, так как может произойти отлом кончика инструмента.

     Ручной инструмент 10./02 при прохождении корневого канала на всю рабочую длину придает каналу конусность .02 и при этом нет возможности для полноценной ирригации. Mtwo 10./04, обрабатывая канал на полную рабочую длину, придает каналу конусность ./04. При таком сочетании конусности и размера создаются необходимые условия для полноценной ирригации. Более того, разница конустности и размера по ISO между 10/.04 и 15/.05, 15/.05 и 20./06, 20./06 и 25./06 - минимальна, и это обеспечивает максимальное сохранение толщины стенок корневого канала. При этом каждый последующий инструмент поддерживает и дорабатывает первоначально созданную форму предыдущим инструментом. 

     После обработки инструментами 10/.04 и 15/.05 происходит незначительное укорочение предварительно определенной рабочей длины корневого канала, поэтому окончательная рабочая длина канала определяется после применения этих инструментов. Инструменты 25/.06 и 20/.06 имеют большее расстояние между витками и основное их назначение заключается в придании окончательной формы каналу. 

     Инструменты 30/.05, 35/.04 и 40/.04 – следующая последовательность инструментов Mtwo, предназначенная для обработки апикальной части канала. В том случае, если размер апикальной части канала больше 25 размера по ISO, применяется вышеуказанная последовательность. Еще один момент, на который следует обратить внимание, существует принципиальная разница между лечением пульпитов и периодонтитов. При пульпитах, в отличие от периодонтитов, инфицирована только пульпа, дентин в процесс инфицирования не вовлечен. В связи с этим, задачей при лечении пульпитов является удаление инфицированной пульпы и придание окончательной формы корневого канала. В этом случае размер инструментов данной последовательности определяется исключительно в соответствии с анатомической ситуацией: для моляров - как правило, это 30 размер апикального файла, для премоляров - 35 и 40 раз- мер. При периодонтитах необходимо удаление инфицированного дентина, поэтому возникает необходимость в расширении канала до большего размера. Особенность данной последовательности состоит в том, что постепенно увеличивается диаметр по ISO от 30 до 40, но при этом уменьшается конусность: 30/.05 -35/. 04 - 40/. 04. 

     Таким образом, при увеличении диаметра по ISO и уменьшении конусности удается сохранить гибкость инструмента. При этом нужно не забывать, что инструменты с большим размером по ISO обладают меньшей гибкостью по сравнению с инструментами меньших размеров. 

     Преимущество инструментов Mtwo заключается в том, что после обработки данными инструментами существует возможность запломбировать корневой канал двумя методами: либо техникой латеральной конденсации, либо техникой вертикальной конденсации горячей гуттаперчей. В случае пломбирования техникой латеральной кондесации процесс обработки завершается инструментом 25./06. В случае техники горячей конденсации обработка канала после 25/.06 заканчивается инструментом 25/.07 для создания дополнительной конусности, которая придает форме большую устойчивость вертикальным нагрузкам при разогреве гуттаперчи. 

     При обработке канала инструментами Mtwo используется SIMULTANEOUS TECHNIQUE, т.е. техника одномоментности обработки канала на всю рабочую длину без приложения дополнительной силы. И как следствие такой обработки – снижение нагрузки. В процессе обработки происходит самопродвижение инструмента в канале к верхушке пассивно и без давления. Т.е. сила работы инструмента управляема. Движения плавные и равномерные за счет так называемых латеральных режущих движений – «lateral cutting» (очень гибкий инструмент с активными лезвиями). 

     Как показывают исследования, механическая обработка с помощью роторной системы Mtwo предлагает иной подход к инструментальной обработке корневого канала вращающимися никель-титановыми файлами, преимуществом которого является безопасность работы, формирование канала одновременно с его обработкой, экономия рабочего времени. 

     Mtwo по характеру движений похож на Н-файл, для которого характерно скребущее движение на выведении инструмента из канала. Поэтому, в отличие от традиционных никельтитановых машинных инструментов, которые работают с акцентом на введение инструмента в канал, для Mtwo характерны щеточные движения с акцентом на выведение из канала. 

     При сравнении в клинических исследованиях работы инструментов КЗ, РгоТарег и Mtwo выяснилось, что конусность корневого канала от апекса к коронке, сформированная при обработке Mtwo, оказалась более равномерной. Инструменты Mtwo позволили лучше сохранить лучшую форму канала за счет более щадящего препарирования. [Д. Зоннтаг, Университет Филипса (Германия, Марбург) Клиническая стоматология, Эндоднтия Марбурга 2005/3. Обработка корневого канала инструментами системы Mtwo с применением техники одной длины.]

     Рекомендуемая скорость работы инструментом Mtwo от 250 до 350 об/мин. 

     Mtwo – это инструмент, который действительно позволяет работать на максимальной скорости (350 об/ мин) и на максимальном торке (от 80 до 100% значения). 

     Итак, Mtwo по сравнению с другими никель-титановыми машинными инструментами работает быстрее и эффективнее, сохраняя анатомию корневого канала.

Автор статьи: КОРНЕТОВА Ирина Владимировна заведующая отделением стоматологии международной клиники «Medem», Санкт-Петербург 

Выдержка из готовящейся к публикации книги «Атлас по эндодонтии»

Никола М. Гранде и Джанлуко Плотино

Инструменты Mtwo® работают в технике одномоментной обработки корневых каналов на полную рабочую длину. При использовании этой техники, файлы малых размеров не находятся в тесном контакте со стенкой канала, и корональное расширение достигается только за счет боковых опиливающих движений. При этом не требуется апикальное давление и обеспечивается лучший тактильный контроль. При работе другими инструментами в альтернативных техниках полученный диаметр корневого канала после обработки соответствует диаметру файла, введенного в него, в то время как в одновременной технике диаметр самого файла Mtwo® меньше, чем диаметр обработанного канала. 

a) Второй премоляр верхней челюсти справа с признаками острого воспаления в пульпе. b) Определение рабочей длины с помощью стального файла. Обратите внимание, что корень зуба сильно изогнут и имеет малую толщину дентинных стенок в апикальной трети. c) Инструмент Mtwo® 20.06 введен на рабочую длину. d) Пломбирование системы корневого канала. В качестве мастер-файла был использован инструмент Mtwo® 40.04. Сохранение анатомии канала и щадящее отношение к тканям корня было достигнуто даже при относительно большом апикальном расширении. 

a) Второй премоляр верхней челюсти справа с признаками острого воспаления в пульпе. b) Инструмент Mtwo® 20.06 введен на рабочую длину. c, d) Пломбирование системы корневого канала после препарирования инструментами Mtwo® в стандартной последовательности и Mtwo® А1 (в различных проекциях). 

Автор:  Мария Каменских Врач-консультант VDW GmbH (Германия) Кандидат медицинских наук. Заведующая терапевтическим от- делением Центральной стоматологической по- ликлиники ОАО «РЖД», г. Москва.

На сегодняшний день качественное эндодонтическое лечение зависит не только от квалификации стоматолога, но и от технологий, которые он использует в своей работе. Рабочее место врача, занимающегося эндодонтией, оснащенное апекслокатором, эндомотором, ультразвуковым прибором, устройством для пломбирования каналов термопластифицированной гуттаперчей, а также увеличительной оптикой с бестеневым освещением (бинокуряры, микроскоп), является в настоящее время абсолютной необходимостью и стандартом качества оказываемых услуг. 

Однако наличие современного инструментария, оборудования и владение новейшими технологиями без соблюдения принципов бактериального контроля и апико-коронального герметизма не гарантирует успеха эндодонтического лечения (рис. 1). 

Концепция бактериального контроля в эндодонтии предполагает выполнение любых манипуляций в процессе эндодонтического лечения с позиции максимального устранения бактерий из корневой системы. Данная концепция включает в себя: обязательную изоляцию рабочего поля, создание адекватного эндодонтического доступа с иссечением всего инфицированного дентина и восстановлением стенок доступа, обнаружение всех корневых каналов, правильное определение рабочей длины, конусное препарирование корневых каналов, тщательную дезинфекцию корневой системы и ее трехмерную герметичную обтурацию, а также принятие решения о способе восстановления коронковой части зуба с целью соблюдения коронального герметизма. 

Применение инновационных технологий на каждом из вышеперечисленных этапов значительно упрощает работу врача и делает ее более предсказуемой с позиции долгосрочного прогноза (рис. 2). 

Задача инструментальной обработки магистральных корневых каналов заключается в создании условий для проведения их качественной ирригации и последующей обтурации. Применение роторных никель-титановых инструментов дает возможность врачу провести механическое препарирование даже анатомически сложных и искривленных корневых каналов не только быстро, но и качественно. Система инструментов Mtwo уже достаточно давно представлена на стоматологическом рынке и заслуженно получила одобрение ведущих врачей-эндодонтологов (рис. 3). 

Несомненным достоинством инструментов Mtwo является их высокая гибкость в сочетании с режущей эффективностью. Для работы Mtwo требуется создание ковровой дорожки до размера ISO 10, что позволяет использовать данные инструменты даже в очень узких и облитерированных корневых каналах, а также характеризует первый файл Mtwo 10.04, по сути, как файл для создания машинной ковровой дорожки. Конструктивные особенности инструментов Mtwo обеспечивают качественное препарирование корневых каналов даже при их выраженном изгибе достаточно быстро, эффективно и безопасно без искажения естественной анатомии корневых каналов и риска отлома инструмента.

Инструмент RECIPROC® R25 идеально подходит для легкого и безопасного извлечения гуттаперчи из корневого канала. 

Цели данной статьи 

1. Описание клинической процедуры ревизии корневого канала, ранее запломбированного гуттаперчей или гуттаперчей на носителе (GuttaMaster®, Thermafil®). 

2. Обсуждение безопасности повторного эндодонтического лечения инструментами RECIPROC®. 

Клиническая процедура 

Основополагающими принципами препарирования корневого канала инструментами RECIPROC® при первичном эндодонтическом лечении являются: режим вращения инструмента попеременно по и против часовой стрелки, соответствующее предустановленное значение скорости вращения, сила давления на инструмент, работа клюющими и опиливающими движениями, препарирование корневого канала без создания ковровой дорожки в большинстве клинических случаев. 

Данные принципы работы RECIPROC® соблюдаются и при повторном эндодонтическом лечении. Требования к препарированию полости доступа, созданию прямолинейного доступа, протокол ирригации также остаются неизменными. 

Повторное лечение корневых каналов, запломбированных гуттаперчей 

Подготовка к повторному лечению 

Перед началом лечения необходимо определить предварительную длину корневого канала, используя правильно позиционированную рентгенограмму. 

Процедура повторного лечения включает 4 этапа 

Этап 1: удаление пломбировочного мате- риала из коронковой трети канала. 

Удаление гуттаперчи из коронковой трети канала может быть выполнено, например, при помощи электрического теплоносителя или ультразвукового наконечника. 

Этап 2: удаление пломбировочного материала из средней трети корневого канала при помощи инструмента R25. 

На инструмент RECIPROC® R25 (рис.1) следует установить силиконовый стоппер на уровне 2/3 от предполагаемой длины канала (cм. пункт «подготовка к повторному лечению»). Файл вводится в канал медленными клюющими поступательными движениями с минимальным апикальным давлением. Амплитуда клюющих движений инструмента не должна превышать 3-4 мм, он должен с легкостью входить в гуттаперчу и продвигаться в апикальном направлении. После трех клюющих движений файл необходимо извлечь и очистить от опилок, а канал обильно промыть раствором гипохлорита натрия. Таким образом обрабатывается 2/3 от расчетной рабочей длины. 

Если для апикального продвижения инструмента R25 требуется большее давление, или инструмент встречает сопротивление, следует извлечь его из канала, очистить от опилок, канал обильно промыть гипохлоритом натрия и продолжить работу. Для обеспечения продвижения инструмента R25 по каналу может возникнуть необходимость использования растворителя гуттаперчи (например, эвкалиптового масла). 

Этап 3: определение рабочей длины и удаление пломбировочного материала из апикальной трети канала. 

Для определения рабочей длины корневого канала используется ручной инструмент размера ISO 10 или 15; для улучшения его продвижения в апикальной трети канала возможно применение размягчителя гуттаперчи. Рабочая длина канала должна быть подтверждена электронным и рентгенографическим методом. 

Метод определения рабочей длины, который предпочитает автор, основан на его пятилетнем клиническом опыте работы инструментами RECIPROC® и заключается в следующем: после достижения 2/3 от предварительной рабочей длины врач продолжает медленно и осторожно работать файлом R25, постоянно контролируя рабочую длину с помощью апекслокатора. У автора сложилось впечатление, что инструмент R25 достигает рабочей длины легче, чем ручной файл, даже после неудачной попытки создать ковровую дорожку вручную. В сильно искривленных корневых каналах необходимо использовать предварительно изогнутые ручные файлы малого размера. Ковровая дорожка создается с помощью ручных файлов до размера ISO 15 (может потребоваться растворитель гуттаперчи). Затем производится препарирование инструментом R25. Если R25 не проходит на рабочую длину, то препарирование необходимо завершить ручными файлами. 

Этап 4: увеличение размера апикального препарирования. 

При необходимости увеличения размера апикального препарирования можно использовать инструменты R40 или R50 (рис.1). Эти же файлы могут применяться опиливающими движениями для удаления остатков пломбировочного материала со стенок. Препарирование каналов до размера более 50 по ISO возможно ручными файлами. 

Повторное эндодонтическое лечение корневого канала, ранее запломбированного гуттаперчей на носителе 

Гуттаперча на носителе может извлекаться инструментом R25 так же, как и обычная гуттаперча. Обтуратор удаляется целиком или по частям. 

Безопасность процедуры повторного лечения 

При удалении гуттаперчи из корневого канала инструментом, работающим в режиме постоянного вращения, существует риск его заклинивания. При этом инструмент подвергается торсионным нагрузкам и в конечном итоге может сломаться. 

Для исключения возможности заклинивания и уменьшения риска переломов от торсионной усталости инструмент RECIPROC® вращается по и против часовой стрелки, что обеспечивает безопасное препарирование узких и изогнутых каналов только одним инструментом. 

Очевидно, что удаление гуттаперчи из корневого канала проще, чем первичное расширение узких и изогнутых каналов, так как торсионное напряжение, которому подвергается инструмент при контакте с гуттаперчей, ниже по сравнению с дентином. Поэтому у врача не должно возникать никаких сомнений в безопасности использования инструментов RECIPROC® для повторного лечения корневых каналов. 

Исследования инструментов RECIPROC® в пластиковых блоках продемонстрировали их безопасность и эффективность для ревизии корневых каналов, запломбированных гуттаперчей и гуттаперчей на носителе (неопубликованные данные). При соблюдении описанного протокола во всех искусственных каналах была достигнута рабочая длина и не произошло ни одной поломки или деформации инструмента. Данные результаты подтверждаются более чем четырехлетним опытом клинического использования инструментов RECIPROC®. При проведении повторного эндодонтического лечения с применением инструментов RECIPROC® в 91,59% случаев наблюдалось заживление периапикального очага деструкции кости в течение трех лет (рис. 2а, 2б; 3а, 3б, 3в).

Заключение 

Таким образом, процедура повторного лечения корневых каналов, запломбированных гуттаперчей и гуттаперчей на носителе, с использованием инструментов RECIPROC® является безопасной, простой и эффективной. Кроме того, применение данной технологии позволяет значительно сократить время восстановления периапикального очага.